প্রাথমিক সদস্যপদ আবেদন ফর্ম

নাম (বাংলায়)

নাম (ইংরেজিতে)

পিতা/মাতা/স্বামী

বয়স

জন্মতারিখ:

পেশা

শিক্ষাগত যোগ্যতা

গ্রাম/বাড়ি

ইউনিয়ন/পৌরসভা

থানা/উপজেলা

জেলা

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর

মোবাইল নাম্বার

ইমেইল

ছবি

গণঅধিকার পার্টি পিআরপি ঘোষণাপত্র, গঠনতন্ত্র ও কর্মসূচির প্রতি আনুগত্য ঘোষণাপূর্বক গণঅধিকার পার্টি পিআরপি প্রাথমিক সদস্য হওয়ার স্বীকৃতি স্বরূপ ধার্যকৃত ২০ (বিশ) টাকা মাত্র চাঁদা প্রদান করলাম। (অফেরতযোগ্য )